Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по проведению государственной экспертизы условий труда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                      Министерство промышленности и

                                      энергетики Кировской области

                                      от ________________________________

                                         (должность, Ф.И.О. представителя

                                                    работодателя)

                                      ___________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                       (телефон, факс, адрес электронной

                                                      почты)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении государственной услуги по проведению

              государственной экспертизы условий труда

Прошу провести государственную экспертизу условий труда _________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается объект экспертизы)

в целях оценки __________________________________________________________

                (указывается одна из перечисленных: качества проведения

                    специальной оценки условий труда; правильности

                   предоставления работникам гарантий и компенсаций

_________________________________________________________________________

   за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактических

                          условий труда работников)

________________________________________________________________________.

(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности)

работника (работников), занятого(ых) на данном рабочем месте, с указанием

   структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении

   условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза

          условий труда (указывается физическими лицами))

________________________________________________________________________.

 (сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда

                                      (при наличии))

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

...

______________________       ________________      ______________________

     (должность)                (подпись)             (Ф.И.О. заявителя)

                                                         ________________

(дата)