Приложение N 1. Заявка учителя на участие в конкурсе на получение денежного поощрения лучшими учителями Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к процедуре

                                       Регистрационный номер: ___________

                                       Дата регистрации заявки:

                              ЗАЯВКА

         учителя на участие в конкурсе на получение денежного

            поощрения лучшими учителями Кировской области

Сведения об учителе:

Ф.И.О
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с Уставом)
Учебный предмет
Почтовый адрес образовательной организации с индексом
Контактный телефон образовательной организации с кодом
Факс образовательной организации
Адрес по прописке с индексом
Домашний телефон с кодом
E-mail
http

Сведения о коллегиальном органе управления образовательной организации:

Наименование коллегиального органа (включая организационно-правовую форму)
Ф.И.О. руководителя, должность
Фактический полный адрес коллегиального органа (местонахождение)
Контактный телефон с кодом
Факс с кодом
E-mail
http

Подпись учителя: __________________________/_____________________________

Дата подачи заявки: _____________________________________________________

Дополнительные данные учителя:

Дата рождения (год, месяц, число)
Должность по штатному расписанию
Ф.И.О. научного руководителя
Высшее профессиональное образование (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Второе высшее образование (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Ученая степень (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
N диплома
Звание(подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
N удостоверения
Отраслевые награды (почетный знак, грамота Минобрнауки РФ) (указать)
Квалификационная категория
Общий стаж педагогической работы
Стаж в данной образовательной организации
Образовательная организация:
- не участник конкурса ПНПО
- участник конкурса ПНПО (год)
- победитель конкурса ПНПО (год)
Участие в профессиональных конкурсах (название и год):
- муниципального уровня
- регионального уровня
- федерального уровня
- конкурс лучших учителей для денежного поощрения за счет средств федерального бюджета (год, участник, победитель)
- конкурс лучших учителей в рамках ПНПО на премию Правительства Кировской области (год, участник, победитель)