Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных выплат многодетным малообеспеченным семьям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку и условиям

                                        В КОГКУ "________________________

                                        ________________________________"

                                        от _____________________________,

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        дата рождения ___________________

                                        телефон _________________________

                                        паспорт серии ______ N __________

                                        дата выдачи _____________________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом  Кировской  области  от 10.06.2015  N 546-ЗО  "О

мерах социальной поддержки семей, имеющих детей" прошу предоставлять  мне

ежемесячную    социальную    выплату    на    детей,     обучающихся    в

общеобразовательной   организации;   ежегодную   денежную   выплату    на

приобретение   твердого    топлива   при    наличии   печного  отопления;

единовременную   компенсацию   в   размере   50 процентов   расходов   на

приобретение индивидуальных  приборов  учета  холодной  и  горячей  воды,

электрической энергии, природного газа как  многодетной  малообеспеченной

семье (далее - МСП) (нужное подчеркнуть).

МСП ранее назначались/не назначались (нужное подчеркнуть).

Дети, на основании данных которых запрашивается МСП:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание *

______________________________

* Заполняется   в   случае   усыновления  ребенка,   установления   опеки

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Выплату прошу произвести через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                              (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                           (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3

За   достоверность    представленных    документов    несу   персональную

ответственность.  Против    проверки  представленных  мной  сведений   не

возражаю.

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение социальных

выплат, и обязуюсь своевременно (в течение ________________ рабочих дней)

извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

___________________ 20   г.       ___________ / ________________________/

                                     (подпись) (расшифровка)

В  соответствии   с  Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение   (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование) в целях предоставления _____________________

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование денежной выплаты)

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (а)  об   уголовной  ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен         ______________ / __________________________/

(нужное подчеркнуть)               (подпись) (расшифровка)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                 Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись