Приложение. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты по уходу за третьим ребенком и последующими детьми

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку и условиям

                                        В КОГКУ "________________________

                                        ________________________________"

                                        от _____________________________,

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        дата рождения ___________________

                                        телефон _________________________

                                        паспорт серии ______ N __________

                                        дата выдачи _____________________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом  Кировской  области  от  10.06.2015  N 546-ЗО "О

мерах социальной поддержки семей, имеющих детей" прошу предоставлять  мне

меру социальной поддержки  "Ежемесячная  денежная  выплата  по  уходу  за

третьим ребенком и последующими детьми" (далее - МСП).

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Ребенок, на основании данных которого запрашивается МСП:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание *

______________________________

* Заполняется   в   случае   усыновления   ребенка,  установления   опеки

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Выплату прошу произвести через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                            (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                       (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                        (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.   Против  проверки   представленных  мной  сведений   не

возражаю.

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты,  и

обязуюсь своевременно (в течение __________ рабочих дней) известить орган

социальной защиты населения об их наступлении.

___________________ 20   г.       ___________ / ________________________/

                                     (подпись) (расшифровка)

В   соответствии   с   Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,   распространение  (в том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование) в целях предоставления ежемесячной  денежной

выплаты по уходу за третьим ребенком и последующими детьми.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество   при

получении выплат в соответствии   со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен         ______________ / __________________________/

(нужное подчеркнуть)               (подпись) (расшифровка)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                  Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись