Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      КОГКУ "Управление социальной защиты

                                      населения в _______________ районе"

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                      паспорт серии ______ N ____________

                                      дата выдачи _______________________

                                      кем выдан _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом

Кировской   области   от 17.04.2008 N 236-ЗО "О мере социальной поддержки

отдельных    категорий    граждан, проживающих   на  территории Кировской

области".

Выплату прошу произвести через: отделение почтовой связи ________________

________________________________________________________________________,

                  (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                            (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В    соответствии     с    Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие на обработку    своих  персональных

данных    (сбор,     систематизацию,    накопление,   хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование,    распространение   (в том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование) на    период   предоставления

ежемесячной выплаты семьям погибших участников боевых действий.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный орган.

Предупрежден(а) об    уголовной    ответственности   за мошенничество при

получении    выплат    в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Обязуюсь    в    месячный  срок сообщить обо всех изменениях, влияющих на

выплату ежемесячной денежной выплаты.

"___" ________________ 20__ г.   _______________/_______________________/

                                    (подпись)     (фамилия, инициалы)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	фамилия, инициалы специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	фамилия, инициалы специалиста	подпись