Приложение N 3. Соглашение о предоставлении из областного бюджета субсидии сельскохозяйственному потребительскому кооперативу на финансовое обеспечение затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг

Информация об изменениях:

Распоряжением Министерства сельского хозяйства и продовольствия Кировской области от 23 марта 2017 г. N 14 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Утверждена
распоряжением
министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Кировской области
от 12 мая 2015 г. N 29

(с изменениями от 11 марта 2016 г., 23 марта 2017 г.)

                                                            Типовая форма

                                СОГЛАШЕНИЕ

               о предоставлении из областного бюджета субсидии

              сельскохозяйственному потребительскому кооперативу

           на финансовое обеспечение затрат в связи с производством

          (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг

г. Киров                                        "_____" _________ 20__ г.

     Министерство сельского хозяйства и продовольствия Кировской области,

которому  как  получателю  средств  областного  бюджета  доведены  лимиты

бюджетных обязательств  на  предоставление  субсидии  в  соответствии  со

статьей  78  Бюджетного   кодекса   Российской  Федерации, в  лице   и.о.

заместителя    Председателя  Правительства  области,  министра  сельского

хозяйства   и   продовольствия  Кировской  области   Котлячкова   Алексея

Алексеевича, действующего на основании Положения о министерстве сельского

хозяйства     и    продовольствия   Кировской   области,    утвержденного

постановлением   Правительства  Кировской области от 21.09.2015 N 61/610,

именуемое    в    дальнейшем   "Министерство",   с   одной   стороны,   и

сельскохозяйственный потребительский кооператив

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование; ОГРН, ИНН)

района Кировской области ________________________________________________

                                  (наименование района)

в лице _________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  устава,  именуемый  в дальнейшем "Победитель

конкурса", с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", на  основании

Порядка предоставления сельскохозяйственным потребительским  кооперативам

из областного бюджета грантов на развитие  материально-технической  базы,

утвержденного     постановлением    Правительства    Кировской    области

от  30.12.2014  N 19/260    "О    предоставлении     сельскохозяйственным

потребительским кооперативам из областного бюджета  грантов  на  развитие

материально-технической  базы"  (далее - Порядок),  заключили   настоящее

соглашение (далее - Соглашение) о нижеследующем:

                         1. Предмет Соглашения

     1.1. Предметом  настоящего  Соглашения  является  предоставление  из

областного бюджета гранта на развитие материально-технической базы:

     1.1.1. В целях финансового обеспечения затрат  Победителя  конкурса,

связанных с развитием материально-технической базы  сельскохозяйственного

потребительского кооператива (далее - Субсидия);

     1.1.2. В целях реализации Победителем конкурса проекта:

_________________________________________________________________________

             (наименование проекта как в бизнес-плане)

     1.2. Субсидия имеет целевое назначение и не может быть  использована

на цели, не предусмотренные пунктом 1.1 настоящего Соглашения.

     1.3. Субсидия   предоставляется   в   пределах   лимитов   бюджетных

обязательств, доведенных Министерству, как получателю средств  областного

бюджета, в размере _____________________(_______________________) рублей.

     1.4. Субсидия предоставляется Победителю  конкурса  соответствующего

условиям раздела 2 Порядка.

     1.5. Перечисление Субсидии осуществляется Министерством на основании

настоящего Соглашения по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

                     (указываются реквизиты Получателя)

                        2. Обязанности Сторон

     2.1. Министерство:

     2.1.1. Рассматривает  в порядке  и  сроки,  установленные  Порядком,

представленные Победителем  конкурса  документы,  указанные  в  подпункте

2.2.1 настоящего Соглашения.

     2.1.2. Перечисляет  Субсидию  в  соответствии  с  кассовым   планом,

заявкой    после    рассмотрения    министерством,    органом    местного

самоуправления,  наделенным  отдельными   государственными   полномочиями

 области по поддержке сельскохозяйственного  производства  (далее - орган

местного  самоуправления)  документов,   указанных   в   подпункте  2.2.1

настоящего  Соглашения, и  при  соблюдении  Победителем  конкурса  целей,

условий и порядка предоставления Субсидии в течение десяти рабочих дней.

     2.1.3. Запрашивает от Победителя  конкурса  документы  и  материалы,

необходимые для реализации настоящего Соглашения.

     2.1.4. Устанавливает     целевые     показатели     результативности

предоставления   субсидии  и  их  значения  в приложении N 1 к настоящему

Соглашению.

     2.1.5. Контроль за соблюдением Победителем конкурса Порядка, целей и

условий предоставления Субсидии, оценку достижения  Победителем  конкурса

целевых показателей результативности предоставления субсидии осуществляет

на  основании  отчета  о  расходах  Получателя,  источником   финансового

обеспечения которых является Субсидия, и о  достижении  значений  целевых

показателей   результативности    предоставления   Субсидии   по   форме,

установленной в приложении N 2 к настоящему Соглашению.

     2.1.6. Осуществляет  контроль  за  соблюдением  Победителя  конкурса

Порядка, целей и условий предоставления Субсидии, установленных  Порядком

и настоящим Соглашением, путем проведения плановых  и  (или)  внеплановых

проверок.

     2.1.7. В   случае   если   Победителем   конкурса   не    достигнуты

установленные    значения    целевых     показателей     результативности

предоставления субсидии, применяет  штрафные  санкции, рассчитываемые  по

форме, установленной в приложении N 3 к настоящему Соглашению.

     2.1.8. В случае выявления по  фактам  проверок, проведенных  главным

распорядителем, уполномоченным органом государственного  (муниципального)

финансового    контроля   невыполнения   обязательств,    предусмотренных

бизнес-планом, в  том  числе  недостижения  показателей  результативности

предоставления    гранта,    установленных    Соглашением,     нецелевого

использования  кооперативом  полученных  средств  сумма  гранта  подлежит

возврату в областной бюджет.

     2.1.9. Неиспользованные  по  состоянию   на   01   января   текущего

финансового года средства подлежат возврату в доход областного бюджета до

01 февраля текущего финансового года.

     2.1.10. Указанные остатки средств, перечисленные в областной бюджет,

могут быть возвращены в текущем финансовом году Победителю  конкурса  при

наличии потребности в направлении их на  те  же  цели  в  соответствии  с

решением Министерства.

     2.1.11. Решение Министерства о  наличии  потребности   у  Победителя

конкурса неиспользованных по состоянию на 01 января текущего  финансового

года в субсидии принимается путем издания правового акта  в  срок  до  01

марта текущего финансового года.

     2.1.12. Выполняет  иные   обязательства,   установленные   бюджетным

законодательством Российской Федерации, Порядком предоставления  Субсидий

и настоящим Соглашением.

     2.2. Победитель конкурса:

     2.2.1. В целях расходования гранта  представляет  в  орган  местного

самоуправления документы, указанные в подпункте 3.2.1 пункта 3.2 Порядка.

     2.2.2. Обеспечивает  целевое   использование   средств  Субсидии   в

соответствии с пунктом 1.1 настоящего Соглашения.

     2.2.3. Направляет по запросу Органа исполнительной власти  документы

и информацию,  необходимые  для  осуществления  контроля  за  соблюдением

Порядка, целей  и  условий  предоставления  Субсидии  в  соответствии   с

подпунктом 2.1.3  настоящего  Соглашения,  в  течение ___ дней   со   дня

получения указанного запроса.

     2.2.4. Обеспечивает   достижение   значений   целевых    показателей

результативности предоставления субсидии, установленных в  приложении N 1

к настоящему Соглашению, в соответствии с Порядком.

     2.2.5. Не конвертирует в иностранную валюту  средства  Субсидии,  за

исключением операций, определяемых в соответствии с Порядком.

     2.2.6. Обеспечивает использование Субсидии в срок до _____________.

     2.2.7. Ведет    обособленный    аналитический     учет     операций,

осуществляемых за счет средств Субсидий.

     2.2.8. Открывает в министерстве финансов Кировской  области  лицевые

счета по  учету  операций  со  средствами  Субсидий  в  установленном  им

порядке.

     2.2.9. Представляет  в  министерство  финансов   Кировской   области

платежные   и   иные  документы,  подтверждающие  возникновение  денежных

обязательств в установленном порядке для  осуществления  санкционирования

операций за счет средств Субсидий.

     2.2.10. Обеспечивает представление Министерству в срок до

_________________________________________________________________________

       (указывается ежемесячно, или ежеквартально, или иной срок)

     - отчет о расходах  Получателя,  источником  финансового обеспечения

которых является Субсидия, и о достижении  значений  целевых  показателей

результативности  предоставления  Субсидии  по  форме,  установленной   в

приложении N 2 к настоящему Соглашению;

     - отчет  о   деятельности   сельскохозяйственного   потребительского

кооператива, получившего  грантовую поддержку  по  форме, установленной в

приложении N 4 к настоящему Соглашению.

     - следующих документов, подтверждающих целевое расходование  средств

субсидии:

     выписки  с  расчетного  счета  кооператива,  открытого  в  кредитной

организации;

     выписки  с  лицевого  счета  кооператива,  открытого  в министерстве

финансов;

     сертификат соответствия или иной документ, выданного лицом,  система

добровольной сертификации которого зарегистрирована Управлением развития,

информационного обеспечения  и  аккредитации  Федерального  агентства  по

техническому  регулированию  и  метрологии  Российской   Федерации   либо

федеральным бюджетным  учреждением  "Государственный  региональный  центр

стандартизации, метрологии и испытаний в Кировской области",  содержащего

сведения  об  отнесении  каждой  из единиц  приобретенной (приобретаемой)

техники и (или) оборудования  к  тому  или  иному   коду  Общероссийского

классификатора  продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014

(КПЕС 2008), утвержденного приказом Росстандарта от 31.01.2014 N 14-ст";

     документы,  подтверждающие  принятие  техники   и   оборудования   к

бухгалтерскому учету  в качестве  основного  средства  кооператива (акт о

приеме-передаче основных средств или др.).

     протоколы общего  собрания  о  включении приобретенных (построенных,

реконструируемых)  основных  средств  за  счет  гранта  в  неделимый фонд

кооператива;

     график выполнения строительно-монтажных работ, заверенный заказчиком

и подрядчиком;

     акты  о  приеме  выполненных   работ,   заверенные   подрядчиком   и

заказчиком,  по форме  N КС-2,  утвержденной  постановлением  Госкомстата

России от 11.11.1999 N 100;

     справки о стоимости выполненных работ  и  затрат  по  форме  N КС-3,

утвержденной постановлением Госкомстата России от 11.11.1999 N 100;

     трудовые договоры, приказы о приеме  на  работу  и  трудовые  книжки

(копия титульного листа трудовой книжки и страницы с записью о приеме  на

работу  в  сельскохозяйственный  потребительский  кооператив   Победителя

конкурса)  в  отношении  каждого  из  работников,  принимаемых  в   целях

исполнения обязательств по созданию постоянных рабочих мест дополнительно

к уже имеющимся в сельскохозяйственном потребительском кооперативе;

     договоры  на  реализацию  (на   оказание  услуг   по   производству,

переработке) продукции;

     статистическую отчетность  по  формам  федерального  статистического

наблюдения по состоянию на последнюю  отчетную  дату  со  дня  заключения

Соглашения  один  раз  в  год  до  1  марта  года,  следующего  за  годом

предоставления Гранта (то есть  по  итогам  первого  года  предоставления

гранта), ежегодно в течение пяти лет:

     для     сельскохозяйственных    потребительских     перерабатывающих

кооперативов     форма    N  1-кооператив  "Сведения    о    деятельности

перерабатывающего сельскохозяйственного потребительского кооператива";

     для  снабженческо-сбытовых   сельскохозяйственных    потребительских

кооперативов    форма  N 2-кооператив       " Сведения   о   деятельности

снабженческо-сбытовых сельскохозяйственных потребительских кооперативов";

     бухгалтерскую отчетность    по     форме,    ежегодно   утверждаемой

Министерством сельского хозяйства Российской Федерации, один раз в год до

1 марта года,  следующего  за  годом  предоставления  Гранта  (то есть по

итогам первого года предоставления гранта), ежегодно в течение  пяти  лет

со дня заключения Соглашения;

     положительное   заключение   ревизионного   союза   о   деятельности

кооператива.

     2.2.11. Обеспечивает исполнение требований Министерства, указанных в

подпункте 2.1.8 настоящего Соглашения, а также иных  мер  ответственности

за нарушение условий, целей и Порядка предоставления Субсидии.

     2.2.12. Обеспечивает  возврат   в   доход   областного   бюджета  не

использованный по состоянию на 01.01.20__года остаток Субсидии в срок  до

01 февраля 20___ года.

     2.2.13. Обеспечивает    полноту    и     достоверность     сведений,

представляемых в Министерство в соответствии с настоящим Соглашением.

     2.2.14. В   случае   изменения   реквизитов   (наименования,   места

нахождения (места жительства), данных руководителя, банковских реквизитов

и пр.), в течение 5 (пяти) рабочих  дней  уведомляет  Министерство  путем

направления   соответствующего   письменного  извещения   с   последующим

оформлением дополнительного соглашения.

     2.2.15. Выражает согласие на осуществление  Министерством и органами

государственного финансового  контроля  проверок  соблюдения  Победителем

конкурса условий, целей и Порядка предоставления Субсидий.

                        3. Ответственность Сторон

     3.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий  настоящего

Соглашения     Стороны     несут     ответственность,     предусмотренную

законодательством Российской Федерации.

     3.2. Победитель  конкурса  несет  ответственность   за   полноту   и

достоверность информации, содержащейся в  представленных  Министерству  и

органу местного самоуправления документах.

     3.3. В случае, если Победителем конкурса допущены  нарушения  целей,

условий и Порядка предоставления  Субсидии,  средства  Субсидии  подлежат

возврату в областной бюджет в течение 30 дней со дня получения требования

о возврате средств гранта.

     3.4. Действие (бездействие), нарушающее  бюджетное  законодательство

Российской  Федерации,   иные  нормативные  правовые  акты,  регулирующие

бюджетные  правоотношения,  совершенное  Победителем   конкурса,   влечет

гражданскую,   административную   или   уголовную    ответственность    в

соответствии   с   законодательством  Российской  Федерации  на основании

части 2 статьи 306.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

     3.5. В случае невозврата в установленный  срок  в  областной  бюджет

средств гранта министерство направляет  в  течение  одного  месяца  после

истечения установленного срока исковое заявление в соответствующий  суд о

взыскании средств гранта в областной бюджет.

     3.6. В случае  недостижения  кооперативом   установленных   значений

показателей результативности предоставления средств  гранта  министерство

применяет штрафные санкции, рассчитываемые по методике,  установленной  в

приложении N 3 к настоящему Соглашению.

                      4. Заключительные положения

     4.1. Настоящее  Соглашение  может  быть  расторгнуто  в  случаях   и

порядке, предусмотренном действующим законодательством.

     4.2. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента  его  подписания

Сторонами,  но  не  ранее  доведения  лимитов   бюджетных   обязательств,

указанных в пункте 1.3 настоящего  Соглашения,  и  действует  до  полного

исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Соглашению.

     4.3. Отношения,   не    урегулированные    настоящим    Соглашением,

регулируются законодательством Российской Федерации.

     4.4. Изменения  и  дополнения  в  настоящее  Соглашение  вносятся по

письменному  соглашению  Сторон,  оформляются  в   виде   дополнительного

соглашения  к  настоящему  Соглашению  и  являются  неотъемлемой   частью

настоящего Соглашения.

     4.5. Настоящее Соглашение составлено на __________ листах в 2 (двух)

экземплярах, имеющих равную юридическую силу  по  одному  для  каждой  из

Сторон.

                  5. Адреса, реквизиты и подписи Сторон

Информация об изменениях:

Распоряжением Министерства сельского хозяйства и продовольствия Кировской области от 23 марта 2017 г. N 14 настоящее приложение дополнено приложением N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                               Приложение N 1

                                               к Соглашению N ___

                                               от "__" _________ 20 __ г.

                         Целевые показатели

          результативности предоставления грантовой поддержки

               на развитие материально-технической базы

            ____________________________________ и их значения

             (полное наименование кооператива)

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значения показателей в соответствии с бизнес-планом
			20 __ год (базовый)	20 __ год	20 __ год	20 __ год	20 __ год	20 __ год

Информация об изменениях:

Распоряжением Министерства сельского хозяйства и продовольствия Кировской области от 23 марта 2017 г. N 14 настоящее приложение дополнено приложением N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                               Приложение N 2

                                               к Соглашению N ___

                                               от "__" _________ 20 __ г.

                                  Отчет

              о расходах получателя, источником финансового

                 обеспечения которых является субсидия

               и о достижении значений целевых показателей

                 результативности предоставления субсидии

I. Расход  средств  гранта   для  развития  материально-технической  базы

сельскохозяйственного потребительского кооператива(1)

Наименование кооператива	Стоимость проекта		Собственные средства кооператива		Расход средств гранта
	Всего	Софинансирование грантом	Всего	В т.ч. привлеченные	Строительство, реконструкция или модернизация производственных объектов кооперативов			Приобретение и монтаж оборудования и техники для производственных объектов			Приобретение специализированного транспорта, фургонов, прицепов, полуприцепов, вагонов, контейнеров для транспортировки			Уплата части взносов по договорам лизинга оборудования и технических средств
						Код ОКП	Количество единиц	сумма	Код ОКП	Количество единиц	сумма	Код ОКП	Количество единиц	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Всего

______________________________

(1) Представляется раз в полгода не позднее 5 числа месяца, следующего за

отчетным периодом

II. Достижение    значений    целевых    показателей     результативности

предоставления субсидии(2)

N п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Значения показателей в соответствии с бизнес-планом

20 __ год (базовый)

20 __ год

20 __ год

20 __ год

20 __ год

20 __ год

план

факт

план

факт

план

факт

план

факт

план

факт

______________________________

(2) Представляется раз в год не позднее   5  числа  месяца, следующего за

отчетным периодом

Руководитель кооператива _______________   _______________________

                           (подпись)          (фамилия, инициалы)

                       М.П.

Главный бухгалтер _______________    _______________________

                     (подпись)          (фамилия, инициалы)

Информация об изменениях:

Распоряжением Министерства сельского хозяйства и продовольствия Кировской области от 23 марта 2017 г. N 14 настоящее приложение дополнено приложением N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                             Приложение N 3

                                             к Соглашению N __

                                             от "____" _________ 20 __ г.

                                МЕТОДИКА

             расчетов размеров штрафных санкций, применяемых

        при недостижении получателем Субсидии целевых показателей

                  результативности предоставления субсидий

В  случае  если  получателем  Субсидии  по  состоянию  на 31 декабря года

предоставления субсидии допущены нарушения обязательств,  предусмотренных

пунктом 2.1.4 Соглашения о предоставлении из областного бюджета  субсидии

сельскохозяйственному   потребительскому   кооперативу   на    финансовое

обеспечение  затрат  в  связи   с   производством (реализацией)  товаров,

выполнением работ, оказанием услуг в срок до 1  мая года,  следующего  за

годом предоставления субсидии (), рассчитывается по формуле:

где:

 - размер       субсидии,      предоставленный     сельскохозяйственному

потребительскому кооперативу в отчетном финансовом году;

 - количество показателей  результативности использования  субсидии,  по

которым  индекс,  отражающий   уровень    недостижения  i-го   показателя

результативности использования субсидии, имеет положительное значение;

 - общее количество показателей результативности использования субсидии;

 - коэффициент возврата субсидии, который рассчитывается по формуле:

,

где:

 - индекс,    отражающий    уровень    недостижения   i-го    показателя

результативности использования субсидии.

При   расчете  коэффициента   возврата   субсидии   используются   только

положительные  значения  индекса,  отражающего  уровень недостижения i-го

показателя результативности использования субсидии.

Индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя  результативности

использования субсидии, определяется:

а) для показателей  результативности  использования  субсидии, по которым

большее  значение  фактически   достигнутого  значения  отражает  большую

эффективность использования субсидии, - по формуле:

,

где:

 - фактически  достигнутое  значение  i-го   показателя результативности

использования субсидии на отчетную дату;

 - плановое  значение  i-го  показателя   результативности использования

субсидии, установленное соглашением;

б) для показателей результативности  использования  субсидии,  по которым

большее  значение  фактически  достигнутого  значения  отражает   меньшую

эффективность использования субсидии, - по формуле:

Информация об изменениях:

Распоряжением Министерства сельского хозяйства и продовольствия Кировской области от 23 марта 2017 г. N 14 настоящее приложение дополнено приложением N 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                               Приложение N 4

                                               к Соглашению N ___

                                               от "__" _________ 20 __ г.

                                Отчет

                 о деятельности сельскохозяйственного

                 потребительского кооператива (СПоК),

                    получившего грантовую поддержку(1)

                      на _____________ 20_____г.

РАЗДЕЛ I. Показатели финансово-хозяйственной деятельности

Наименование СПоК

Денежная выручка, тыс. рублей

Себестоимость, тыс. рублей

Прибыль (убыток) до налогообложения, тыс. рублей

Рентабельность, %

Сумма уплаченных налогов в отчетном периоде, тыс. руб.

В году, предшествующему году отчетного периода

__________________ (в отчетном периоде)

В году, предшествующему году отчетного периода

_______________ (в отчетном периоде)

В году, предшествующему году отчетного периода всего

____________ (в отчетном периоде)

В году, предшествующему году отчетного периода всего

__________ (в отчетном периоде)

всего

В т.ч. от реализации продукции членов СПоК, оказания услуг и работ для членов СПоК

всего

В т.ч. от реализации продукции членов СПоК, оказания услуг и работ для членов СПоК

всего

В т.ч. от реализации продукции членов СПоК, оказания услуг и работ для членов СПоК

всего

В т.ч. от реализации продукции членов СПоК, оказания услуг и работ для членов СПоК

______________________________

(1) Представляется раз в полгода не позднее 15  числа месяца,  следующего

за отчетным периодом

РАЗДЕЛ II. Трудовые ресурсы

Показатель	Среднегодовая, среднесписочная численность, чел.	Фонд заработной платы в год (в рублях)	Среднемесячная заработная плата (в рублях)	Выплата страховых отчислений в год (в рублях)
1	2	3	4	5
Всего работников, чел.
В том числе: Постоянные работники, чел.
Сезонные работники, чел.
Временные работники, чел
Иностранные граждане, чел.
Граждане, являющиеся пенсионерами, чел.
Граждане в возрасте до 30 лет, чел.

РАЗДЕЛ III. Создание (реконструкция модернизация) объектов по  заготовке,

хранению,   подработке,    переработке,   сортировке,   убою,   первичной

переработке, охлаждению сельскохозяйственной продукции

N п/п	Наименование	Наличие на 1 января года, следующего за отчетным (единиц) в том числе					Мощность объектов переработки, тонн/сутки
		всего	Приобретено за отчетный период		Реконструировано (модернизировано) за отчетный период
			Всего	За счет средств гранта	Всего	За счет средств гранта
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Объекты по переработке молока
2	Объекты по сбору (заготовке) молока
3	Объекты по убою сельскохозяйственных животных
4	Объекты по убою сельскохозяйственной птицы
5	Объекты по переработке мяса
6	Объекты по переработке рыбы
7	Объекты по сбору (заготовке), хранению сортировке, подработке картофеля и овощей
8	Объекты по переработке картофеля и овощей
9	Объекты по сбору (заготовке), хранению, сортировке, подработке плодов и ягод, в том числе дикорастущих
10	Объекты по переработке плодов и ягод, в том числе дикорастущих

Руководитель кооператива _______________   _______________________

                             (подпись)       (фамилия, инициалы)

                  М.П.

Главный бухгалтер _______________   _______________________

                     (подпись)       (фамилия, инициалы)