Приложение 3. Заявление на регистрацию прекращения гражданства РФ

Приложение 3 к Инструкции

Наименование органа внутренних дел

(МВД, УВД, ГУВД)

                                                                Место для

                                                        фотокарточки *(5)

                                Заявление

     Прошу зарегистрировать прекращение гражданства Российской Федерации.

     Ниже сообщаю о себе следующие сведения.

     Фамилия, имя, отчество

     Наличие прежних фамилий, имен и отчеств, причины и даты их изменения

     Число, месяц, год и место рождения

     Семейное положение

     Основание и дата приобретения гражданства Российской Федерации

     Принадлежность к иным гражданствам, основания и даты их приобретения

и утраты

     Принадлежность родителей, супруга  (супруги)   или   детей   к иному

гражданству

     Намерение выехать на  постоянное  проживание  за  пределы Российской

Федерации (указать страну)

     Наличие    имущественных    обязательств    перед    физическими или

юридическими лицами

     Наличие неисполненных обязанностей перед государством

     Отношение к военной службе, звание

     Привлечение в качестве обвиняемого по  уголовному  делу  в настоящее

время либо наличие вступившего в законную силу  и  подлежащего исполнению

обвинительного приговора суда

     Выполняемая работа за последние пять лет (включая учебу  в  высших и

средних специальных учебных заведениях, военную службу)

-------------------------------------------------------------------------

Месяц и год       | Место работы и должность |Адрес места работы

------------------|                          |

приема  увольнения|                          |

------------------+--------------------------+---------------------------

      |           |                          |

------+-----------+--------------------------+---------------------------

      |           |                          |

------+-----------+--------------------------+---------------------------

      |           |                          |

-------------------------------------------------------------------------

     Ближайшие  родственники   (муж,   жена,   родители,   дети,   в т.ч.

усыновленные)*(3)

-------------------------------------------------------------------------

Степень  |Фамилия, имя, |Год и месяц  |Граждан- |Страна проживания и

родства  |отчество      |рождения     |ство     |адрес

---------+--------------+-------------+---------+------------------------

         |              |             |         |

---------+--------------+-------------+---------+------------------------

         |              |             |         |

---------+--------------+-------------+---------+------------------------

         |              |             |         |

-------------------------------------------------------------------------

     Одновременно со мной прошу зарегистрировать  прекращение гражданства

Российской    Федерации    моим    несовершеннолетним    детям,    в т.ч.

усыновленным*(6)

-------------------------------------------------------------------------

Степень  |Фамилия, имя, |Год и месяц  |         Место рождения

родства  |отчество      |рождения     |

---------+--------------+-------------+----------------------------------

         |              |             |

---------+--------------+-------------+----------------------------------

         |              |             |

---------+--------------+-------------+----------------------------------

         |              |             |

-------------------------------------------------------------------------

     Дополнительно желаю сообщить о себе следующее

     Документ, удостоверяющий личность  (его  вид,  серия,  номер,  кем и

когда выдан, до какого времени действителен)

     Домашний адрес и номер телефона

     Документы, прилагаемые к заявлению

     Достоверность изложенных   в   заявлении   данных   и представленных

документов  подтверждаю.  Предупрежден  о  правовых  и  иных последствиях

прекращения гражданства Российской Федерации

" ___" ____________                              ________________________

          (дата)                                   (подпись заявителя)

     Заявление  и  указанные  в  нем  документы  принял,  правильность их

заполнения проверил  ____________________________________________________

                             (должность, фамилия, имя и отчество

_________________________________________________________________________

          сотрудника органа внутренних дел, принявшего документы)

" __ " _________________________                           ______________

       (дата приема документов)                               (подпись)