Приложение. Заявление о предоставлении путевки в загородную стационарную организацию отдыха и оздоровления детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                     (наименование юридического лица)

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 место работы ___________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия _______ номер __________,

                                 кем выдан _____________________________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 контактный телефон: ____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в загородную стационарную организацию отдыха и

оздоровления детей ______________________________________________________

                              (наименование организации)

на смену с _____________________ по ___________________ для моего ребенка

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии   с   пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с направлением моего ребенка в

загородную стационарную организацию отдыха и оздоровления детей

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

для участия в лагерной смене даю согласие на обработку моих  персональных

данных   и   персональных   данных   моего  ребенка, в том числе на сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу,

а также на блокирование и уничтожение, организатору детского отдыха _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование организации)

третьим лицам, в том числе министерству образования Кировской области.

Я согласен(а), что обработка персональных данных может осуществляться как

с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив

об этом организатора детского отдыха.

Я несу   ответственность   за  подлинность и достоверность представленных

документов, являющихся   основанием    для    приобретения    путевки   с

использованием    средств    субсидии из областного бюджета в организацию

отдыха и оздоровления детей и молодежи.

______________________________             ______________________________

           (дата)                                (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                                  (ФИО, должность)

Дата приема заявления: ___________________________