Приложение N 1. Форма справки о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Утверждена
Указом Губернатора
Кировской области
от 27 ноября 2014 г. N 52

                                    ФОРМА

           справки о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                          имущественного характера

              _________________________________________________

                         (представителю нанимателя)

                                  СПРАВКА(1)

              о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                        имущественного характера(2)

Я _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (место работы (службы), занимаемая (замещаемая должность);

     в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий;

    должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                      (адрес места регистрации)

________________________________________________________________________,

сообщаю    сведения   о   доходах, расходах    своих, супруги  (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

          (адрес места регистрации, основное место работы (службы),

                  занимаемая (замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

(1) Заполняется собственноручно или с использованием  специализированного

программного обеспечения в порядке, установленном нормативными  правовыми

актами Российской Федерации.

(2) Сведения  представляются  лицом, замещающим  должность, осуществление

полномочий  по  которой  влечет  за  собой обязанность представлять такие

сведения  (гражданином, претендующим  на   замещение   такой  должности),

отдельно на себя, на супругу (супруга) и на  каждого  несовершеннолетнего

ребенка.

за  отчетный  период  с 01 января 20 ____ г. по  31  декабря  20 ____ г.,

об имуществе, принадлежащем

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

на   праве   собственности, о   вкладах  в   банках, ценных  бумагах,  об

обязательствах имущественного характера по состоянию на "__"______ 20__г.

Раздел 1. Сведения о доходах(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
7	Итого доход за отчетный период

______________________________

(1) Указываются   доходы   (включая  пенсии,  пособия, иные  выплаты)  за

отчетный период.

(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах(1)

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения(2)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:
	1)
	2)
	3)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
	3)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)
	3)

______________________________

(1) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3

Федерального закона от 03.12.2012 N 230-ФЗ "О контроле  за  соответствием

расходов лиц, замещающих  государственные   должности, и   иных  лиц   их

доходам". Если правовые основания для  представления  указанных  сведений

отсутствуют, данный раздел не заполняется.

(2) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося  законным

основанием   для   возникновения   права  собственности. Копия  документа

прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место-нахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств(2)
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки(3):
	1)
	2)
2	Жилые дома, дачи:
	1)
	2)
3	Квартиры:
	1)
	2)
4	Гаражи:
	1)
	2)
5	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

______________________________

(1) Указывается  вид  собственности (индивидуальная, долевая, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится  имущество; для  долевой  собственности

указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

(2) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося  законным

основанием  для  возникновения  права  собственности, а  также в случаях,

предусмотренных  частью 1  статьи 4  Федерального  закона  от  07.05.2013

N 79-ФЗ "О запрете отдельным  категориям  лиц  открывать  и  иметь  счета

(вклады), хранить наличные денежные средства  и  ценности  в  иностранных

банках, расположенных  за  пределами  территории   Российской  Федерации,

владеть  и (или) пользоваться  иностранными  финансовыми  инструментами",

источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

(3) Указывается вид  земельного  участка (пая, доли): под  индивидуальное

жилищное   строительство,   дачный,   садовый,   приусадебный,  огородный

и другие.

3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
4	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
5	Водный транспорт:
	1)
	2)
6	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
7	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

______________________________

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности    указываются     иные    лица (Ф.И.О. или  наименование),

в собственности которых  находится имущество; для  долевой  собственности

указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(1)	Дата открытия счета	Остаток на счете(2) (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств(3) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

______________________________

(1) Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

(2) Остаток  на  счете  указывается  по  состоянию  на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу  Банка

России на отчетную дату.

(3) Указывается общая сумма денежных  поступлений  на  счет  за  отчетный

период  в  случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его

супруга (супруги)  за  отчетный  период  и два предшествующих ему года. В

этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных  средств по

данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной  валюте  сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал(2)  (руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

______________________________

(1) Указываются   полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество с  ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив, фонд и другие).

(2