Приложение N 2. Наградной лист для представления к присвоению почетного звания "Заслуженный работник системы образования Кировской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку и условиям

                       НАГРАДНОЙ ЛИСТ

       для представления к присвоению почетного звания

          "Заслуженный работник системы образования

                    Кировской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

                               Отчество (при наличии)

Имя _____________________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, город, поселок, село)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                       (наименование организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Какими поощрениями органов государственной власти  Кировской  области,

органов   местного  самоуправления  муниципальных  образований  Кировской

области награжден (а) и даты награждений ________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

10. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

11. Трудовая  деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности

и названия организаций

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого  к

присвоению почетного звания  "Заслуженный  работник  системы  образования

Кировской области"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

общим собранием трудового коллектива, коллегией _________________________

                                       (дата обсуждения, номер протокола)

Уполномоченное должностное лицо       Председатель собрания (коллегии)

        организации

______________________________             ______________________________

          (подпись)                                   (подпись)

______________________________             ______________________________

     (инициалы, фамилия)                         (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ _______ г.