Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    В КОГКУ "УСЗН в _____________ районе"

                                    от _________________________________,

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон _____________________________

                                    паспорт серии ________ N ____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии   с  Законом  Кировской  области от 01.08.2006 N 32-ЗО "О

формах и порядке предоставления меры социальной поддержки по  обеспечению

ветеранов, инвалидов  и  семей, имеющих  детей-инвалидов, жильем  за счет

средств  федерального  бюджета" прошу  выдать  свидетельство  о  праве на

получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения.

Лицо, на  основании  данных  которого   запрашивается   мера   социальной

поддержки,

_________________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За   достоверность    представленных    документов   несут   персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной   сведений  не

возражаю.

 _____________________________  _______________ /______________________/

 (дата регистрации заявления)      (подпись)            (Ф.И.О.)

В  соответствии  с   Федеральным   законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение  (обновление,

изменение),  использование,   распространение (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен/не согласен       _______________ /______________________/

(нужное подчеркнуть)           (подпись)           (Ф.И.О.)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                        (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                          (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись