Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     В КОГКУ "УСЗН в ___________________

                                     районе"

                                     от ________________________________,

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     ___________________________________

                                     дата рождения _____________________

                                     телефон ___________________________

                                     паспорт серии _______ N ___________

                                     дата выдачи _______________________

                                     кем выдан _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом  Кировской  области  от 01.08.2006 N 32-ЗО "О

формах и порядке предоставления меры социальной поддержки по  обеспечению

ветеранов, инвалидов  и семей, имеющих  детей-инвалидов, жильем  за  счет

средств  федерального  бюджета"  прошу  предоставить  мне  единовременную

денежную выплату на строительство или приобретение жилого помещения.

Мера  социальной  поддержки  в  форме единовременной денежной выплаты  на

строительство или приобретение жилого помещения ранее не предоставлялась.

Лицо, на основании данных которого запрашивается мера социальной

поддержки,

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через

____________________________, ______________________________________

(способ получения выплаты)           (выплатная организация)

На расчетный счет _________________ (для кредитно-финансовых учреждений).

               (номер расчетного счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За   достоверность    представленных   документов   несут    персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной  сведений   не

возражаю.

____________________________  _______________ /______________________/

(дата регистрации заявления)     (подпись)           (Ф.И.О.)

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в    том   числе   передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен/не согласен          _______________ /______________________/

(нужное подчеркнуть)              (подпись)           (Ф.И.О.)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                          (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                          (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись