Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 16 февраля 2016 г. N 85/76 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 26 октября 2015 г., 16 февраля 2016 г.)

                                  КОГКУ "УСЗН в _________________________

                                  районе"

                                  от ___________________________________,

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт серии ______ N ________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Кировской  области  от  10.06.2015  N 545-ЗО  "О

ветеранах труда Кировской области" прошу присвоить  мне  звание  "Ветеран

труда Кировской области". Звание "Ветеран труда" не присваивалось.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Наименование организации, выдавшей документ

За    достоверность    представленных   документов    несу   персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной   сведений  не

возражаю.

____________________           _______________/_________________________/

      (дата)                      (подпись)             (Ф.И.О.)

В   соответствии   с  Федеральным  законом  от 27.07.2006    N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  на  период  получения  государственной  услуги  даю

согласие на обработку своих персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)   об   уголовной   ответственности  за  мошенничество при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен        ______________/_____________________________/

(нужное подчеркнуть)           (подпись)             (Ф.И.О.)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                        (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                         (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись