Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на оплату ЖКУ

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 21 июня 2016 г. N 106/349 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 21 июня 2016 г.)

                                  КОГКУ "________________________________

                                  ______________________________________"

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспорт: серия ______ N ______________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с ________________________________________________________

прошу предоставлять  мне меру социальной поддержки - компенсацию расходов

на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  в виде  ежемесячной

денежной выплаты (далее - МСП) по льготной категории ____________________

(указать льготную категорию).

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Для предоставления МСП сообщаю:

N п/п	Вид жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика услуг

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                              (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

За   достоверность    представленных    документов    несу   персональную

ответственность. Против    проверки   представленных   мной  сведений  не

возражаю.

Я ознакомился(лась)  с обстоятельствами,  влекущими изменение размера МСП

или   прекращение   выплаты,   и   обязуюсь  своевременно (в  течение  14

календарных дней)  извещать  орган  социальной  защиты  населения  об  их

наступлении.

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" выражаю  согласие  на обработку своих  персональных

данных (сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)   об  уголовной  ответственности   за  мошенничество  при

получении  выплат  в  соответствии  со статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г. _____________/___________________________/

                                 (подпись)          (расшифровка)

                          Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.