Приложение N 11. Акт установления факта проживания граждан в поврежденном (разрушенном) жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Порядку

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель /

                                             глава администрации

                                             ____________________________

                                                (наименование органа

                                              муниципального образования

                                               области, подпись, Ф.И.О.)

                                             "___" ____________ 20__ года

                                                        М.П.

                                          АКТ

                   установления факта проживания граждан в поврежденном

                  (разрушенном) жилом помещении до момента чрезвычайной

                                        ситуации

Адрес поврежденного (разрушенного) жилого помещения: ____________________

Правообладатель дома: ___________________________________________________

Проживающие в доме до момента чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

Наличие у каждого проживающего в собственности другого жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

_______________ ___________________ _________ __________

  (должность)   (фамилия, инициалы) (подпись)   (дата)

члены комиссии:

_______________ ___________________ _________ __________

  (должность)   (фамилия, инициалы) (подпись)   (дата)

_______________ ___________________ _________ __________

  (должность)   (фамилия, инициалы) (подпись)   (дата)

_______________ ___________________ _________ __________

 (должность)    (фамилия, инициалы) (подпись)   (дата)