Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Приложение к

Административному регламенту

                                 В КОГКУ "УСЗН в _______________ районе"

                                 от ____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу: _______________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: ______________________________,

                                 паспорт серии __________ N ____________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 кем выдан _____________________________

                                 _______________________________________

                              Заявление

Прошу  назначить  мне  в  соответствии  с  постановлением   Правительства

Кировской   области   от  20.12.2010  N 82/633 "Об   утверждении  Порядка

предоставления  ежемесячных  социальных   выплат  работникам, удостоенным

почетных  званий, вышедшим  на  пенсию"  ежемесячную  социальную  выплату

(далее - социальная выплата).

Выплату социальной выплаты прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                         (номер отделения)

счет ___________________________________________________________________

                                (номер счета)

Обо  всех  изменениях, влияющих  на  предоставление  социальной  выплаты,

обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить  в  орган  социальной  защиты

населения по месту жительства.

За   достоверность   представленных     документов    несу   персональную

ответственность.

В     соответствии      с     Федеральным       законом     от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  выражаю  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование) в  целях  предоставления

социальной выплаты.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности   за   мошенничество  при

получении выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "___" __________ 20___ г.     ____________ /____________________/

                                 (подпись)     (расшифровка)

           Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

           Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись