Приложение N 6. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 27 марта 2015 г. N 31/163 настоящее приложение дополнено приложением N 6, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 15 января 2015 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Порядку

                                 В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                 населения в ____________________ районе"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия _______ N ______________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 выдан _________________________________,

                                                 (кем выдан)

                                 место жительства: _____________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: ______________________________

                                Заявление

Прошу выдать мне на основании  справки  о  праве  на  бесплатный/льготный

проезд N __________ талоны на бесплатный/льготный проезд в  автомобильном

и    электрифицированном     транспорте     городского    сообщения,   на

бесплатный/льготный   проезд   в  автомобильном  транспорте  пригородного

сообщения  (нужное   подчеркнуть)   в   соответствии   с   постановлением

Правительства  Кировской  области  от  30.12.2014  N 19/273  "О  льготном

проезде отдельных категорий граждан, проживающих на  территории Кировской

области" для проезда в транспорте:

городского сообщения - ______ штук, но не более 60,

пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60;

на   лицо,   сопровождающее   инвалида   по   зрению   (I   группа)   или

ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, выдать талоны на  право  льготного

проезда в транспорте:

городского сообщения - ______ штук, но не более 60,

пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60.

"___" _________ 20___ г.          _________________/____________________/

                                     (подпись)          (расшифровка)

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись