Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 27 марта 2015 г. N 31/163 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 15 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

(с изменениями от 27 марта 2015 г.)

                                   В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                   населения в __________________ районе"

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   паспорт: серия _______ N ____________,

                                   дата выдачи _________________________,

                                   выдан _______________________________,

                                                   (кем выдан)

                                   место жительства: ____________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон: _____________________________

                             Заявление

Прошу выдать справку на  бесплатный/льготный  проезд  в  автомобильном  и

электрифицированном     транспорте      городского      сообщения,     на

бесплатный/льготный   проезд   в  автомобильном  транспорте  пригородного

сообщения   (нужное   подчеркнуть)   в   соответствии   с  постановлением

Правительства  Кировской  области  от  30.12.2014  N 19/273  "О  льготном

проезде отдельных категорий граждан, проживающих на территории  Кировской

области".

К заявлению прилагаю следующие документы (при обращении в МФЦ): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За    достоверность    представленных    документов   несу   персональную

ответственность.

В  соответствии  с  Федеральным  законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),    обезличивание,    блокирование)   в    целях    определения

(подтверждения) права на бесплатный или льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи  письменного  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

"___" _________ 20___ г.        ___________________/____________________/

                                    (подпись)             (расшифровка)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                      Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.