Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Кировской области от 13 августа 2013 г. N 222/499 "Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Кировской области государственной услуги по направлению граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования"
- Приложение. Административный регламент предоставления министерством здравоохранения Кировской области государственной услуги по направлению граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования
- Приложение N 2. Заявление о направлении ребенка гражданина в медицинское учреждение на специализированное лечение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
Приложение N 2. Заявление о направлении ребенка гражданина в медицинское учреждение на специализированное лечение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Кировской области от 9 июля 2015 г. N 48/390 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 9 июля 2015 г.)
В министерство здравоохранения
Кировской области
от Ф.И.О.(законного представителя)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить моего ребенка ___________________________________________
________________________________________________________ года рождения, в
медицинское учреждение __________________________________________________
_________________________________________________________________________
на специализированное лечение (для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи).
______________
Дата
______________
Подпись
Заявление и документы пациента принял
_____________________ ____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)