Приложение N 2. Анкета субъекта малого предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 14 августа 2015 г. N 54/503 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

(с изменениями от 14 августа 2015 г.)

                             АНКЕТА

              субъекта малого предпринимательства

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства:

наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

ИНН

КПП

дата государственной регистрации

2. Адрес субъекта малого предпринимательства (места жительства для индивидуального предпринимателя):

юридический:

фактический:

город

город

улица

улица

N дома

N квартиры

N дома

N квартиры

3. Банковские реквизиты*:

р/с

в банке

к/с

БИК

4. Сведения о руководителе:

должность

Ф.И.О. (полностью)

телефон:

e-mail:

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)

Доля доходов в выручке (%)

______________________________

* Указываются банковские  реквизиты  счета, на  который  субъекту  малого

предпринимательства будет перечислена субсидия в случае  определения  его

получателем государственной поддержки.

                    Экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года
		20__ год	20__ год	20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Объем налоговых платежей и страховых взносов, уплаченных в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации	тыс. рублей
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: зданий и сооружений оборудования нематериальных активов	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников	человек

Подтверждаю  соответствие  статье  4  Федерального  закона  от 24.07.2007

N 209-ФЗ и  гарантирую  достоверность  представленных  сведений, а  также

подтверждаю, что  не  являюсь   субъектом   малого   предпринимательства,

указанным в частях 3, 4 и 5 статьи 14 Федерального  закона  от 24.07.2007

N 209-ФЗ.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)      подпись             Ф.И.О.

М.П.

"___" ___________ 20___ года