Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                            АНКЕТА

       субъекта малого и среднего предпринимательства

1. Сведения о СМСП:

наименование СМСП в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

ИНН

КПП

дата государственной регистрации

2. Адрес СМСП (места жительства для индивидуального предпринимателя):

юридический:

фактический:

город

город

улица

улица

N дома

N квартиры

N дома

N квартиры

3. Банковские реквизиты*:

р/с

в банке

к/с

БИК

4. Сведения о руководителе:

должность

Ф.И.О. (полностью)

телефон:

e-mail:

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)

Доля доходов в выручке (%)

______________________________

* Указываются   банковские   реквизиты   счета,  на  который  СМСП  будет

перечислена субсидия в случае определения его получателем государственной

поддержки.

                   Экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года
		20__ год	20__ год	20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации	тыс. рублей
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: зданий и сооружений оборудования нематериальных активов	тыс. рублей
Численность работников на конец периода	человек

Подтверждаю  свое   соответствие  категориям,  установленным  в  статье 4

Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ,  и  гарантирую  достоверность

представленных сведений, а   также  подтверждаю,  что  не  являюсь  СМСП,

указанным  в частях 3 - 5 статьи 14  Федерального  закона  от  24.07.2007

N 209-ФЗ, и не  включен  в  утвержденный  Минпромторгом  России  перечень

организаций   народных   художественных   промыслов,   поддержка  которых

осуществляется за  счет  средств  федерального  бюджета в соответствии со

статьей 4  Федерального    закона   от   06.01.1999   N 7-ФЗ  "О народных

художественных промыслах".

Руководитель СМСП             ________________           ________________

                                 (подпись)                     (Ф.И.О.)

МП

"___" ___________ 20___ года