Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на оплату ЖКУ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   В КОГКУ "УСЗН в ______________ районе"

                                   от __________________________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   телефон ______________________________

                                   паспорт серии _________ N ____________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу назначить мне меру социальной поддержки (далее - МСП) "____________

________________________________________________________________________"

МСП "___________________________________________________________________"

ранее назначалась/не назначалась (нужное подчеркнуть).

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через _________.

На расчетный счет  (для кредитно-финансовых учреждений)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За   достоверность    представленных    документов    несу   персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной   сведений  не

возражаю.

Я ознакомился (сь) с  обстоятельствами, влекущими  изменение  размера МСП

или прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно (в течение _____ рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

___________________________             ____________/__________________/

(дата регистрации заявления)              (подпись)      (Ф.И.О.)

В   соответствии  с   Федеральным   законом   от    27.07.2006   N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" на  период получения государственной услуги даю

согласие на обработку своих  персональных  данных  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление,  изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен/не согласен                    ___________/__________________/

(нужное подчеркнуть)                     (подпись)     (Ф.И.О.)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                        (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                         (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О специалиста	Подпись