Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении социальной выплаты молодым специалистам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Утверждена
приказом
министерства образования
Кировской области
от 11 августа 2015 г. N 5-352

                                  ФОРМА

     заявления о предоставлении социальной выплаты молодым специалистам

                                Министру  образования  Кировской  области

                                A.M. Измайлову

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                     ФИО

                                _________________________________________

                                               дата рождения

                                _________________________________________

                                      образование, полное наименование

                                      профессиональной образовательной

                                       организации или образовательной

                                      организации высшего образования,

                                _________________________________________

                                                   год окончания

                                _________________________________________

                                   должность, полное наименование места

                                      работы, дата приема на работу

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 паспорт, серия, номер, когда и кем выдан

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                         адрес места проживания

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон (раб., дом.,  сотовый)

                                _________________________________________

                                                        ИНН

                                _________________________________________

                                      номер страхового свидетельства

                                 государственного пенсионного страхования

                                _________________________________________

                                     номер счета, наименование, адрес и

                                       реквизиты кредитного учреждения

                                _________________________________________

                                 "3" -, "4" -, "5"-, средний балл - 0, 00

                                _________________________________________

                                количество "3", "4", "5" по дисциплинам в

                                   документе государственного образца о

                                    среднем или высшем профессиональном

                                 образовании, средний балл по дисциплинам

                                  в соответствии со справкой организации

                                 заявление.

Прошу  предоставить  социальную  выплату   в   соответствии   с  Порядком

предоставления   социальных  выплат  молодым   специалистам,   окончившим

профессиональные   образовательные    организации   и     образовательные

организации  высшего  образования  и   принятым  на  работу  в  областные

государственные и муниципальные образовательные организации,  организации

для детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения  родителей,  Кировской

области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Кировской  области

от 28.03.2013 N 202/172 (далее - Порядок).

Согласно   подпункту  2.3  пункта  2  Порядка   обязуюсь  проработать   в

образовательных  организациях  не  менее  трех  лет,  а  также   обязуюсь

возвратить в областной бюджет в связи с расторжением  трудового  договора

социальную  выплату  в  размере, пропорциональном  неотработанным месяцам

трехлетнего срока, начиная  с первого числа месяца  получения  социальной

выплаты, за исключением случаев увольнения по основаниям, предусмотренным

пунктами 1, 2  статьи  81  и  статьей 83  Трудового  кодекса   Российской

Федерации.

Социальную выплату прошу перечислять на счет N _________________________,

открытый в кредитном учреждении, ________________________________________

                    наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

В случае  изменения  сведений  в  документах, указанных  в  подпункте 4.2

Порядка, обязуюсь в течение 5 рабочих  дней со  дня  возникновения данных

обстоятельств  письменно  уведомлять  министерство  образования Кировской

области (далее - министерство образования)  с  представлением  измененных

документов.

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  с  целью  исполнения  Порядка  даю  письменное

согласие  министерству  образования  (610019, г. Киров, ул. К. Либкнехта,

69), отделу ____________________________________________ образовательного

округа министерства образования (адрес местонахождения округа ___________

_______________________________________________________________________),

КОГКУ  "ЦБТС" (610019, г. Киров,  ул. Московская, 33)  на  обработку моих

персональных данных (фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения,

паспортные  данные;  данные  об  образовании;  сведения,  содержащиеся  в

трудовой книжке, в трудовом  оговоре;  сведения  об  объеме  нагрузки, об

ИНН, о страховом свидетельстве государственного пенсионного  страхования,

о номере счета, открытого в кредитном учреждении, а  также  наименовании,

адресе и реквизитах кредитного учреждения) как на бумажных носителях, так

и с использованием средств автоматизации, и пере дачу  третьим  лицам  на

период исполнения Порядка.

(Перечисление   социальной   выплаты   осуществляется   КОГКУ   "ЦБТС"  в

соответствии с  пунктом 9  Порядка  за  счет  и  в пределах ассигнований,

предусмотренных в областном бюджете на эти  цели  на  текущий  финансовый

год, на счет, открытый в кредитном учреждении, в следующем  порядке:  50%

от общего  размера  социальной выплаты -  в срок  до  20 декабря текущего

года;  оставшаяся  часть  социальной  выплаты  -  в срок  до  20  декабря

следующего года после представления в министерство образования в срок  до

10 октября следующего года справки образовательной организации об  объеме

нагрузки на предстоящий учебный год при условии, что  объем  нагрузки  не

должен быть менее нормы часов  педагогической  работы,  установленной  за

одну ставку заработной платы.

В  случае  представления  справки  с  объемом нагрузки  менее нормы часов

педагогической работы, установленной за одну ставку заработной платы, или

представления ее по истечении срока, указанного в подпункте  9.2 Порядка,

оставшаяся часть социальной выплаты не предоставляется.)

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством  составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес министерства образования по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении, либо вручен лично под расписку министру образования Кировской

области.

С Порядком ознакомлен (а).

К заявлению прилагаются:

Заверенные  руководителем  образовательной  организации  копии: документа

государственного  образца   о   среднем   или   высшем   профессиональном

образовании; приказа о приеме на  работу;  трудового  договора;  трудовой

книжки; паспорта (все заполненные страницы); свидетельства  о  постановке

на учет в налоговом  органе;  страхового  свидетельства  государственного

пенсионного страхования; документа, подтверждающего номер счета; военного

билета;  справка  образовательной  организации об  объеме   нагрузки   на

предстоящий учебный  год;  справка  образовательной организации о среднем

балле.

___________________ ______________________________ ______________________

      (подпись)                 (ФИО)                         дата

СОГЛАСОВАНО

Руководитель образовательной организации

(ФИО, должность, подпись, печать, дата)