Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку и условиям

                                        В КОГКУ "________________________

                                        ________________________________"

                                        от _____________________________,

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        дата рождения ___________________

                                        телефон _________________________

                                        паспорт серии ______ N __________

                                        дата выдачи _____________________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Кировской  области  от  10.06.2015  N 546-ЗО  "О

мерах социальной поддержки семей, имеющих детей" прошу предоставлять  мне

меру  социальной  поддержки  "Ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида"

(далее - МСП).

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Ребенок, на основании данных которого запрашивается МСП:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание *

______________________________

* Заполняется    в    случае  усыновления  ребенка,  установления   опеки

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Выплату прошу произвести через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                            (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                         (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной   сведений   не

возражаю.

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты, и

обязуюсь своевременно (в течение ________________ рабочих дней) известить

орган социальной защиты населения об их наступлении.

___________________ 20   г.       ___________ / ________________________/

                                     (подпись) (расшифровка)

В   соответствии  с   Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование) с целью предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (а)  об  уголовной   ответственности  за  мошенничество  при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен         ______________ / __________________________/

(нужное подчеркнуть)              (подпись) (расшифровка)

         Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                     (линия отреза)

                   Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись