Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку и условиям

                                        В КОГКУ "________________________

                                        ________________________________"

                                        от _____________________________,

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        дата рождения ___________________

                                        телефон _________________________

                                        паспорт серии ______ N __________

                                        дата выдачи _____________________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом  Кировской  области от 10.06.2015 N 546-ЗО "О

мерах социальной поддержки семей, имеющих детей" прошу предоставлять  мне

компенсацию расходов на  оплату  коммунальных услуг  в  виде  ежемесячной

денежной выплаты (далее - МСП) как многодетной малообеспеченной семье.

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Для предоставления МСП сообщаю:

N п/п	Вид коммунальной услуги	Наименование поставщика услуг
1
2

Выплату прошу произвести через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                            (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.   Против    проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера  МСП

или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно (в течение __ рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

___________________ 20   г.       ___________ / ________________________/

                                     (подпись) (расшифровка)

В  соответствии   с   Федеральным  законом  от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие на  обработку  своих   персональных

данных   (сбор,   систематизацию,    накопление,   хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления __________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование денежной выплаты)

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (а)  об  уголовной  ответственности   за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации

Согласен/не согласен         ______________ / __________________________/

(нужное подчеркнуть)               (подпись) (расшифровка)

                   Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                  (линия отреза)

                Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись