Приложение. Форма заявления на предоставление дополнительной социальной выплаты при рождении (усыновлении) одного ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                         В управление по делам молодежи

                                         Кировской области

                                         (уполномоченный орган)

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                                  Ф.И.О. заявителя,

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                Форма заявления

               на предоставление дополнительной социальной выплаты

                    при рождении (усыновлении) одного ребенка

Прошу  предоставить  дополнительную   социальную   выплату  при  рождении

(усыновлении) одного ребенка.

Членами молодой семьи являются:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения
1
2
3
4

Основанием для предоставления дополнительной социальной выплаты  является

рождение (усыновление) ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства

      о рождении ребенка или реквизиты документов, подтверждающих

                          усыновление ребенка)

Дополнительная социальная выплата направляется на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (погашение части кредита (займа) или компенсацию собственных средств

                   на приобретение (строительство) жилья)

Денежные средства дополнительной социальной выплаты  перечислить на  счет

_________________________________________________________________________

           (реквизиты лицевого (расчетного) счета, открытого

                   в кредитной или иной организации)

С Порядком  предоставления  дополнительной  социальной   выплаты  молодым

семьям - участникам подпрограммы "Дом для молодой семьи"  государственной

программы "Повышение  эффективности  реализации  молодежной   политики  и

организация отдыха и оздоровления  детей и молодёжи" на 2014 - 2020 годы"

при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлены.

Приложение: (перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю(ем) согласие  управлению  по  делам  молодежи  Кировской  области  на

обработку и использование своих персональных данных и персональных данных

ребенка (детей), содержащихся в настоящем заявлении, в целях  организации

предоставления   дополнительной   социальной   выплаты   при     рождении

(усыновлении) одного ребенка.

_____________ _________________________ "___" __________ 20__ г.

   (подпись)          (Ф.И.О.)

_____________ _________________________ "___" __________ 20__ г.

   (подпись)           (Ф.И.О.)