Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 26 октября 2015 г. N 67/697 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 26 октября 2015 г.)

                                      В КОГКУ "__________________________

                                      ___________________________ районе"

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:____________

                                      __________________________________,

                                      телефон __________________________,

                                      паспорт серии _______ N __________,

                                      дата выдачи ______________________,

                                      кем выдан _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии  с  Законом Кировской области "О ветеранах труда Кировской

области" прошу присвоить мне звание "Ветеран  труда  Кировской  области",

так как я имею необходимый стаж трудовой деятельности  не  менее  45  лет

(для мужчин) и  40  лет (для женщин),  из  них  на  территории  Кировской

области не менее 22 лет 6 месяцев (для мужчин) и не  менее  20  лет  (для

женщин) и поощрения. Звание "Ветеран труда" не присваивалось.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3
4
5

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.

В соответствии   с   Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,     уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)   с   целью  присвоения  звания

"Ветеран труда Кировской области".

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

"___" __________ 20____ г.    _____________/__________________/

                               (подпись)     (расшифровка)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись