Приложение N 3. Форма согласия кандидата о включении его в состав Общественной палаты Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку

                                ФОРМА

             согласия кандидата о включении его в состав

                Общественной палаты Кировской области

                                            Губернатору Кировской области

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

Я, гражданин Российской Федерации ______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

"____" ______________ 19___ года, проживающий (ая) по адресу:

         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (должность, место работы/службы; в случае отсутствия - род занятий)

________________________________________________________________________,

согласен (согласна)  на  утверждение  меня  членом  Общественной   палаты

Кировской области (далее - Общественная палата) и подтверждаю  соблюдение

мною ограничений,  связанных  со  статусом  члена  Общественной   палаты,

установленных частью 2 статьи 7 Закона Кировской  области  от  04.06.2009

N 375-ЗО "Об Общественной палате Кировской области",  в  случае  принятия

решения   о  моем  утверждении   членом   Общественной   палаты  обязуюсь

прекратить/приостановить    деятельность/полномочия,  не  совместимые  со

статусом члена Общественной палаты.

_________________                                   _____________________

   (подпись)                                        (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.