Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                    В КОГКУ "____________________________

                                    ____________________________________"

                                    от __________________________________

                                    ___________________________________ ,

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    ___________________________________ ,

                                    дата рождения _____________________ ,

                                    телефон: __________________________ ,

                                    паспорт: серия ______ N ___________ ,

                                    дата выдачи _______________________ ,

                                    кем выдан ___________________________

                              Заявление

В соответствии с __________________________________________________ прошу

предоставлять мне меру  социальной  поддержки - компенсацию  расходов  на

оплату  коммунальных  услуг   в   виде   ежемесячной   денежной   выплаты

(далее - МСП) по льготной категории _____________________________________

(указать льготную категорию).

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Для предоставления МСП сообщаю:

N п/п	Вид жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика услуг

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                  (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

счет ___________________________________________________________________

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной   сведений   не

возражаю.

Я ознакомился (лась)  с обстоятельствами, влекущими изменения размера МСП

или  прекращения  выплаты,  и   обязуюсь   своевременно   (в  течение  14

календарных дней)  извещать  орган  социальной  защиты  населения  об  их

наступлении.

В  соответствии  с  Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество   при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного кодекса

Российской Федерации.

"___" __________ 20____ г.              _____________/__________________/

                                           (подпись)      (расшифровка)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                         (линия отреза)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.