Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                    населения в __________ районе", от

                                    Фамилия _____________________________

                                    Имя _________________________________

                                    Отчество ____________________________

                                    проживающего (щей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    номер телефона ______________________

                                    паспорт __________ N ________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                         Заявление

В соответствии с Законом Кировской области от   01.08.2006   N 33-ЗО   "О

порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" прошу присвоить  мне

звание "Ветеран труда",так как я награжден (а) __________________________

_________________________________________________________________________

Указом, приказом (решением, распоряжением, постановлением) ______________

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть или дописать) от __________________ N _______________

Имею необходимый стаж работы ____________________________________________

Пенсию получаю в ________________________________________________________

Номер пенсионного удостоверения ________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2

За достоверность    представленных      документов    несу   персональную

ответственность. Против проверки    представленных   мной   сведений   не

возражаю.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие   департаменту   социального   развития

Кировской области, находящемуся по адресу: г. Киров,   ул. Комсомольская,

д. 10 и ____________ ____________________________________________________

_______________________________________________, находящемуся по адресу:

(наименование органа социальной защиты населения)

_______________________________________________, на автоматизированную, а

(адрес органа социальной защиты населения)

также без использования средств автоматизации обработку и   использование

(сбор, систематизацию, накопление,  хранение,   уточнение,    обновление,

изменение), в том числе  передачу,   обезличивание,   блокирование   моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  представленных

документах, с целью присвоения мне звания  "Ветеран   труда".   Настоящее

согласие действует со дня его подписания до дня   принятия   решения   по

вопросу присвоения звания "Ветеран труда".

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен/не согласен __________ ____________ Дата

_______________ /______________________/___________ (подпись) (расшифровка)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                        (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	ФИО специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                        (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	ФИО специалиста	Подпись