Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В КОГКУ "УСЗН в ___________________

                                     районе"

                                     от ________________________________,

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     ___________________________________

                                     дата рождения _____________________

                                     телефон ___________________________

                                     паспорт серии _______ N ___________

                                     дата выдачи _______________________

                                     кем выдан _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом  Кировской  области  от 01.08.2006 N 32-ЗО "О

формах и порядке предоставления меры социальной поддержки по  обеспечению

ветеранов, инвалидов  и семей, имеющих  детей-инвалидов, жильем  за  счет

средств  федерального  бюджета"  прошу   перечислить   средства   в  виде

социальной выплаты продавцу по договору купли-продажи жилого  помещения в

счет оплаты (частичной оплаты) приобретенного жилого помещения.

Банковский счет продавца ________________________________________________

Мера  социальной  поддержки  в   форме   социальной   выплаты   ранее  не

предоставлялась.

Лицо, на  основании  данных   которого   запрашивается   мера  социальной

поддержки,

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За   достоверность    представленных   документов    несут   персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной   сведений  не

возражаю.

___________________________    _______________ /______________________/

(дата регистрации заявления)      (подпись)           (Ф.И.О.)

В  соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен/не согласен           _______________ /______________________/

(нужное подчеркнуть)              (подпись)            (Ф.И.О.)

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                     (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                        (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись