Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      В орган социальной защиты населения

                                      в ______________________ районе, от

                                      фамилия ___________________________

                                      имя _______________________________

                                      отчество _________________________,

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      дата рождения _____________________

                                      телефон ___________________________

                                      паспорт серии _______ N ___________

                                      дата выдачи _______________________

                                      кем выдан _________________________

                                      ___________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии  с  Законом  Кировской  области  от  29.11.2006 N 50-ЗО "О

ветеранах труда Кировской области" прошу  присвоить  мне  звание "Ветеран

труда Кировской области", так  как  я  имею  необходимый   стаж  трудовой

деятельности  не  менее  45 лет  (для мужчин)  и 40 лет  (для  женщин)  и

поощрения за трудовые заслуги. Звание "Ветеран труда" не присваивалось.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3
4
5

За   достоверность   представленных   документов     несут   персональную

ответственность. Против   проверки    представленных   мной  сведений  не

возражаю.

_______________               _______________ /____________________/

    дата                          (подпись)         (Ф.И.О.)

В  соответствии   с   Федеральным   законом    от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие органу социальной  защиты  населения на

обработку  своих  персональных  данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу), обезличивание, блокирование) с

целью присвоения мне звания "Ветеран труда Кировской области".

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен/не согласен           _______________ /_____________________/

(нужное подчеркнуть)              (подпись)          (Ф.И.О.)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                      (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                         (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись