Приложение N 4. Заявление о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту

Главе департамента дорожного хозяйства и транспорта Кировской области А.В. Запольских от ___________________________ (Ф.И.О. заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

       юридический адрес юридического лица / адрес  регистрации

         индивидуального предпринимателя по месту жительства;

_________________________________________________________________________

       данные документа, подтверждающие полномочия руководителя

      юридического лица или его представителя / данные документа,

      удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

  ОГРН; данные свидетельства, подтверждающего факт  внесения сведений

               в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием адреса

_________________________________________________________________________

  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;

_________________________________________________________________________

    ИНН, данные свидетельства о постановке на учет налогоплательщика

                      в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

  контактный телефон и (в случае если имеется) адрес электронной почты

прошу переоформить разрешение на осуществление деятельности по  перевозке

пассажиров и  багажа  легковым  такси  на  территории  Кировской  области

от "___" __________ 20__ года N _______________, выданное на транспортное

средство _______________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных" в

целях  ведения реестра выданных разрешений на осуществление  деятельности

по  перевозке  пассажиров  и   багажа   легковым   такси   на  территории

Кировской области.

Заявитель __________________________ / _____________________________/

                  (подпись)                (инициалы  и фамилия)

М.П.

Документы приняты и

зарегистрированы под N _____ "__"_______ 20__ г. ______________/________/

                                            (подпись сотрудника (инициалы

                                                департамента)  и фамилия)

______________________________

* Допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя.