Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту

Главе департамента дорожного хозяйства и транспорта Кировской области А.В. Запольских от ___________________________ (Ф.И.О. заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(полное и (если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное,

                               юридического лица /

                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (ИНН/КПП, ОГРН, ОКПО, местонахождение юридического лица / ИНН, ОГРН,

_________________________________________________________________________

      место жительства, данные документа, удостоверяющего личность

                     (серия, номер,  кем и когда выдан)

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (контактный телефон, адрес электронной почты)

прошу выдать дубликат разрешения  от ____________ N _____________ в связи

с _______________________________________________________________________

                                (подпись)

Даю согласие на обработку  своих  персональных  данных  в  соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных" в

целях  ведения реестра выданных разрешений на осуществление  деятельности

по перевозке   пассажиров  и   багажа   легковым   такси   на  территории

Кировской области.

Заявитель __________________________ / _____________________________/

                  (подпись)                (инициалы  и фамилия)

М.П.

Документы приняты и

зарегистрированы под N _____ "__"_______ 20__ г. ______________/________/

                                            (подпись сотрудника (инициалы

                                                департамента)  и фамилия)

______________________________

* Допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя.