Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 27 марта 2015 г. N 31/163 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 15 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

(с изменениями от 27 марта 2015 г.)

                                 В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                 населения в ____________________ районе"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия _______ N ______________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 выдан ________________________________ ,

                                                  (кем выдан)

                                 место жительства: ______________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: ______________________________

                                 Заявление

Прошу  определить  (подтвердить)  право  на  бесплатный/льготный проезд в

автомобильном и электрифицированном  транспорте  городского  сообщения  и

льготный проезд в автомобильном транспорте пригородного сообщения (нужное

подчеркнуть) в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Кировской

области от 30.12.2014 N 19/273 "О льготном  проезде  отдельных  категорий

граждан, проживающих на  территории  Кировской  области"  мне  (студенту)

_________________________________________________________________________

или на ребенка __________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За    достоверность    представленных    документов   несу   персональную

ответственность.

Обо   всех    обстоятельствах,     влекущих    прекращение    права    на

бесплатный/льготный проезд, обязуюсь своевременно (в течение  14  рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения.

В   соответствии  с  Федеральным  законом   от  27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных  (сбор,   систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),    обезличивание,   блокирование)    в     целях   определения

(подтверждения) права на бесплатный или льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи письменного заявления в орган социальной защиты

населения.

"___" _________ 20___ г.        ___________________/____________________/

                                    (подпись)           (расшифровка)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.