Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

                                  В КОГКУ "Управление социальной

                                  защиты населения в ____________ районе"

                                  от ____________________________________

                                  _____________________________________ ,

                                  паспорт: серия _______ N _____________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  выдан ________________________________,

                                                  (кем выдан)

                                  место жительства: ____________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон: ______________________________

                             Заявление

Прошу предоставить  компенсацию  стоимости  путевки в санаторно-курортные

организации и оздоровительные организации в соответствии с постановлением

Правительства  Кировской  области от 19.07.2005 N 39/171 "Об  утверждении

Положения о порядке предоставления  отдельных  мер  социальной  поддержки

участникам боевых действий и членам семей погибших (умерших) и  пропавших

без вести  в  ходе  вооруженных  конфликтов  немеждународного  характера,

контртеррористических   операций,  в  зонах  чрезвычайного  положения  на

территории Российской Федерации и территориях республик бывшего СССР".

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За   достоверность    представленных     документов   несу   персональную

ответственность.

В   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование)   в   целях    предоставления

компенсации   стоимости   путевки  в  санаторно-курортные  организации  и

оздоровительные организации.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи  письменного  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

"___" ____________ 20___ г.        ____________/______________________/

                                     (подпись)         (расшифровка)

                           Расписка-уведомление*

  Заявление и документы гражданина ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление* 

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.