Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
Форма
В КОГКУ "Управление социальной
защиты населения в __________________"
от __________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (щей) по адресу:
______________________________________
______________________________________
дата рождения ________________________
телефон ______________________________
паспорт серии ____________ N _________
дата выдачи __________________________
кем выдан ____________________________
______________________________________
Заявление N __________________________
Заявление
В соответствии с Законом Кировской области от 06.07.2012 N 169-ЗО "О
дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей" прошу
назначить мне меру социальной поддержки (далее - МСП) "Региональный
материнский (семейный) капитал".
МСП "Региональный материнский (семейный) капитал" ранее назначалась/не
назначалась (нужное подчеркнуть).
Ребенок, на основании данных которого запрашивается МСП:
Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения |
Место жительства ребенка |
Дата усыновления, принятия детей на воспитание * |
|
|
|
|
______________________________
* Заполняется в случае усыновления ребенка, установления опекунства
(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.
Выплату прошу произвести мне или законному представителю через __________
_________________________________________________________________________
(почтовое отделение)
на расчетный счет _______________________________________________________
(для кредитно-финансовых учреждений)
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
Номер документа |
Дата выдачи |
Организация |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
За достоверность представленных документов несу персональную
ответственность. Против проверки представленных мной сведений не
возражаю.
____________________20 г. ______________ /__________________________/
(подпись) (расшифровка)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных
(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование).
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных
данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.
Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при
получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса
Российской Федерации.
Согласен/не согласен ______________ /__________________________/
(нужное подчеркнуть) (подпись) (расшифровка)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения |
||
Дата приема заявления |
Ф.И.О. специалиста |
Подпись |
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.