Приложение N 17

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17

Форма

                                     В КОГКУ "Управление

                                     социальной защиты населения

                                     в __________________________ районе"

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                     паспорт: серия _______ N ___________

                                     дата выдачи ________________________

                                     выдан _____________________________,

                                                   (кем выдан)

                                     место жительства:___________________

                                     ___________________________________,

                                     телефон ____________________________

                                 Заявление

Прошу   назначить   мне   в   соответствии  с Законом  Кировской  области

от 29.10.2001  N 19-ЗО "О  материальной  поддержке   отдельных  категорий

женщин   в   Кировской   области": пособие   по   беременности  и  родам;

единовременное  пособие  женщинам, вставшим   на   учет   в   медицинских

учреждениях  в  ранние  сроки  беременности; единовременную  выплату  при

рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком до  достижения

им возраста полутора лет (нужное подчеркнуть).

Меры социальной поддержки прошу перечислить через:

почтовое отделение ______________________________________________________

                                (номер почтового отделения)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

на счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в  семье (помещение

детей в  детское  учреждение  на  полное  гособеспечение, перемена  места

жительства, изменение фамилии, поступление  на работу, получение  пособия

по безработице).

В   соответствии  с  Федеральным   законом     от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие на  обработку  своих   персональных

данных   (сбор,   систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления пособия по

беременности и родам; единовременного пособия женщинам, вставшим на  учет

в медицинских учреждениях  в  ранние  сроки  беременности; единовременной

выплаты при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу  за  ребенком

до достижения им возраста полутора лет.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности   за   мошенничество  при

получении выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации".

"___" _________ 201__г.           ____________/____________________/

                                   (подпись)       (расшифровка)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись