Приложение N 5. Акт проверки департаментом развития предпринимательства и торговли Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту

      ДЕПАРТАМЕНТ РАЗВИТИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

                И ТОРГОВЛИ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_______________________                         "____"___________20___ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                               __________________________

                                               (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

     департаментом развития предпринимательства и торговли

                           Кировской области

_________________________________________________________________________

             (сокращенное наименование юридического лица)

                                N _______

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

       фамилии, имени, отчества, должности руководителя,

            заместителя руководителя лицензирующего органа,

               издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

              (плановая/внеплановая выездная/документарная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"____" _______________ 20 ___г. с ____ час. ___ мин. до ___ час.____ мин.

Продолжительность _____________.

Общая продолжительность проверки: _____________________________

                                       (рабочих дней/часов)

Акт составлен департаментом развития   предпринимательства   и   торговли

Кировской области.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (а):   (заполняется при

проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись, дата, время)

Дата и номер решения  прокурора   (его   заместителя)    о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования

                 проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

 проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

    должности экспертов и (или) наименование экспертных организаций

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

    органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

 (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных  требований    (с   указанием   положений

(нормативных) правовых актов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении   о   начале

осуществления    отдельных   видов    предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных)   правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) - с указанием реквизитов выданных предписаний:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица,   проводимых   органами

государственного контроля (надзора), органами  муниципального   контроля,

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________   _____________________________________

(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал  учета     проверок   юридического   лица,   проводимых   органами

государственного контроля (надзора), органами   муниципального  контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ _______________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта    со    всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

        или уполномоченного представителя юридического лица)

"_____" _________20____ г. ___________________________

                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

                (подпись уполномоченного лица и проверяющего (их)