Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Кировской области от 13 августа 2013 г. N 222/499 "Об утверждении Административного регламента предоставления департаментом здравоохранения Кировской области государственной услуги по направлению граждан на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Кировской области государственной услуги по направлению граждан на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
- Приложение N 1. Заявление о направлении пациента в медицинское учреждение на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение N 1. Заявление о направлении пациента в медицинское учреждение на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
В департамент здравоохранения
Кировской области
от Ф.И.О.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
проживающего (ую)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
контактные телефоны
_____________________________
_____________________________
Адрес электронной почты (при
наличии): ___________________
заявление.
Прошу направить меня в медицинское учреждение ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________ на специализированное лечение, в том числе для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
______________
Дата
______________
Подпись
Заявление и документы пациента принял
_____________________ ____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)