Приложение N 2. Заявление о направлении ребенка гражданина в медицинское учреждение на специализированное лечение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                       В департамент здравоохранения

                                       Кировской области

                                       от Ф.И.О.(законного представителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить моего ребенка ___________________________________________

________________________________________________________ года рождения, в

медицинское учреждение __________________________________________________

_________________________________________________________________________

на специализированное    лечение    (для   оказания   высокотехнологичной

медицинской помощи).

                                                   ______________

                                                        Дата

                                                   ______________

                                                      Подпись

Заявление и документы пациента принял

       _____________________              ____________________

      (дата приема заявления)             (подпись специалиста)