Приложение N 3. Заявление о выплате компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                           Руководителю _________________________________

                           ______________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                           от ___________________________________________

                           _____________________________________________,

                                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

                           зарегистрированного по адресу:

                           _____________________________________________,

                                   (адрес регистрации по паспорту)

                           телефон: ____________________________________

                           паспортные данные: серия ____________________,

                           номер _______________, дата выдачи __________,

                           кем выдан ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой за присмотр и  уход за

детьми  в  образовательных  организациях,   реализующих   образовательную

программу дошкольного образования

на _____________________________________________________,_______________,

               (Ф.И.О. ребенка полностью)                (дата рождения)

посещающего образовательную организацию _________________________________

________________________________________________________________________.

               (полное наименование образовательной организации)

Выплату компенсации прошу производить через кредитную организацию:

______________________, филиал _________________________________________,

лицевой счет N _________________________________________________________.

Выплату  компенсации  прошу  производить  через  отделение почтовой связи

переводом по адресу:

_________________________________________________________________________

                             (место жительства)

В  случае  наступления  обстоятельств, влияющих   на   изменение  размера

компенсации, прекращение  ее  выплаты (смерть, л ишение родительских прав

родителя, прекращение        опеки  (попечительства   и   др.),  обязуюсь

проинформировать ________________________________________________________

                     (полное наименование образовательной организации)

не  позднее  чем   в  месячный  срок с даты возникновения соответствующих

обстоятельств и представить документы.

Об ответственности за представление недостоверных данных  предупрежден(а)

_________________________________________________________________________

                                (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1. Копия свидетельства о  рождении  каждого  несовершеннолетнего  ребенка

(детей), возраст которого не превышает 18 лет, на ________ листах.

2. Справка с места жительства о составе семьи на _________ листах.

3. Копия акта органа местного самоуправления об установлении над ребенком

опеки (попечительства) или  о  передаче  ребенка  в  приемную  семью  при

посещении ребенком частной образовательной организации на ______ листах.

 Дата _________________ Подпись заявителя _______________________

Паспортные данные, указанные в заявлении, сверены. _____________________

                                                   (подпись специалиста)

Заявление с приложением документов на ____________________________ листах

принято _________________________________________________________________

                               (образовательная организация)

N регистрации ____________ "_______" ____________________ 20________ г.

Специалист ________________________________________________________

            (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы), подпись