Приложение N 1. Заявление об установлении платы за подключение к системе теплоснабжения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

На бланке организации

                                                Руководителю региональной

                                                службы по тарифам

                                                Кировской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

         об установлении платы за подключение к системе теплоснабжения

1. Полное   наименование   организации,    осуществляющей    регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес ____________________________________________________

3. Почтовый адрес _______________________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5. ИНН/КПП ______________________________________________________________

6. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) ____________________________

7. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) _________________________

8. Основания, по которым заявитель обратился в службу ___________________

9. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных

листов.

_________________    _____________    ___________________________________

 (руководитель)        (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.

                                          "______" _____________ 20___ г.

                                                  (дата подачи заявления)

                                          "______" _____________ 20___ г.

                               (дата регистрации заявления в региональной

                                     службе по тарифам Кировской области)