Приложение N 2. Заявление на согласование технических проектов разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых и иной проектной документации на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр местного значения, на территории Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                              Главе департамента экологии

                                              и природопользования

                                              Кировской области

                                              ___________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     на согласование технических проектов разработки месторождений

  общераспространенных полезных ископаемых и иной проектной документации

   на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр местного

              значения, на территории Кировской области

_________________________________________________________________________

  (полное официальное наименование заявителя в соответствии с уставом)

ОГРН __________________________________ ИНН _____________________________

Юридический и почтовый адрес ____________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность полностью)

Телефон _______________, факс __________________, e-mail: _______________

Прошу согласовать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование материалов, представленных в департамент)

_________________________________________________________________________

Сведения о  лицензии  на  пользование  участком недр местного значения, в

пределах которого находится месторождение _______________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, вид, дата государственной регистрации лицензии,

                           наименование участка недр, целевое назначение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  (наименование   органа,   проводившего  экспертизу,  N  и  дата

подписания  (утверждения)  соответствующего заключения)  о  проведении  в

соответствии с законодательством Российской Федерации:

государственной   экспертизы    запасов   общераспространенных   полезных

ископаемых ______________________________________________________________

государственной   экспертизы   проектной   документации   и   результатов

инженерных изысканий ____________________________________________________

государственной экологической экспертизы ________________________________

экспертизы промышленной безопасности ____________________________________

К  заявлению  прилагаются  следующие  документы  (с  указанием количества

листов и экземпляров по каждому документу):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

Руководитель ________________________ ___________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

М.П.