Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

 

                                      ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
                   О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

 

В Управление (3)
администрации _____________________________________________________________________
             (указать наименование МО: городской округ "_______________")

 

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
           о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

 

от ________________________________________________________________________________
                           (указывается арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________________
              нежилого помещения, либо собственники нежилого помещения,
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
            находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
____________________________________________________________________________________________
если    ни   один   из    собственников   либо   иных   лиц   не    уполномочен   в
___________________________________________________________________________________
                       установленном порядке представлять их интересы)

 

Примечание. Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,   реквизиты
документа, удостоверяющего  личность (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место
жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия
имя,   отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая  прилагается   к
заявлению. Для юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая
форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,   фамилия,  имя,  отчество  лица,
уполномоченного представлять интересы юридического  лица,  с  указанием  реквизитов
документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

 

Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________________
                                (указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________________
                  субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

 

Собственник(и) нежилого помещения:_________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 

Прошу разрешить ___________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства  и  (или)
перепланировки нежилого помещения.

 

Срок производства ремонтно-строительных работ с "______" ______________ 20___ г. по
"__" __________ 20__ г.;
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в ______ дни.

 

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом  (проектной
документацией);
обеспечить   свободный  доступ  к  месту   проведения  ремонтно-строительных  работ
должностных лиц органа  местного  самоуправления  муниципального  образования  либо
уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки  и  с  соблюдением  согласованного  режима
проведения работ.

 

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
___________________________________________________________________________________
и (или) перепланируемое нежилое помещение
______________________________________________________________ на ______ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки  нежилого
помещения на _______ листах;
3) технический   паспорт  переустраиваемого   и   (или)  перепланируемого  нежилого
помещения на _______ листах;
4) заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и  культуры  о
допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки  нежилого  помещения
(представляется в случаях, если такое  жилое  помещение  или  дом,  в  котором  оно
находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
5) иные документы: ________________________________________________________________
                          (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление*:

 

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________
 (дата)                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________
 (дата)                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 

* При  пользовании  нежилым  помещением  на  основании  договора  аренды  заявление
подписывается   арендатором,   при   пользовании   нежилым   помещением  на   праве
собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 

Документы представлены на приеме "____" ___________ 20___ г.

 

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

 

Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20___ г. N ______

 

Расписку получил "____" _________ 20___ г. ___________________  __________
                                         (подпись заявителя)   (должность)
_________________________________                 _________________
 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)

 

Способ получения решения(4)

 

/-\ -лично (через уполномоченного представителя);
\-/
/-\- по почте (по адресу, указанному в заявлении).
\-/
______________________________
(подпись заявителя)

 

(3) Указывается полное наименование Управления
(4) Заявитель указывает с помощью знака "Х"  в  соответствующем  квадрате  один  из
способов получения решения.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.