Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                    В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                    населения в _________________ районе"

                                    от _________________________________,

                                    паспорт: серия ______ N ____________,

                                    дата выдачи ________________________,

                                    выдан ______________________________,

                                                    (кем выдан)

                                    место жительства: __________________,

                                    телефон: ____________________________

                                  Заявление

Прошу выдать мне справку  о  праве  на  льготный проезд в автомобильном и

электрифицированном  транспорте  городского  сообщения,  в  автомобильном

транспорте пригородного  сообщения  (нужное подчеркнуть) в соответствии с

постановлением   Правительства  Кировской  области "О   льготном  проезде

отдельных   категорий  граждан,  проживающих  на   территории   Кировской

области".

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.

В соответствии   с    Федеральным   законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  выражаю согласие на обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),    обезличивание,    блокирование)   в    целях    определения

(подтверждения) права на бесплатный или льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных  путем  подачи  письменного  заявления  в  орган социальной защиты

населения.

"____" ____________ 20___ г.    ___________________/____________________/

                                     (подпись)         (расшифровка)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.