Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на пользование участком недр местного значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                              Главе департамента экологии

                                              и природопользования

                                              Кировской области

                                              ___________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче лицензии на пользование участком

                        недр местного значения

_________________________________________________________________________

    (полное официальное наименование заявителя по уставу, Ф.И.О. -

                   для индивидуального предпринимателя)

Сведения о руководителе:_________________________________________________

                                       (Ф.И.О., должность)

Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________________

_________________________________________________________________________

                (для индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

Телефон: _____________, факс: ______________, Е-mail: ___________________

На  основании   решения, принятого   департаментом   в   соответствии  со

статьей   10.1    Закона     Российской    Федерации     от    21.02.1992

N 2395-1 "О недрах", ____________________________________________________

                        (дата и номер регистрации решения департамента)

прошу выдать лицензию на пользование участком недр местного значения

________________________________________________________________________.

            (наименование участка недр, его местоположение,

                    административный район области)

_________________________________________________________________________

Вид пользования недрами: ________________________________________________

Координаты угловых пунктов участка недр местного значения:

N углового пункта	Географические координаты		МСК 43
	северная широта	восточная долгота	X	Y

К заявлению  прилагается  краткая  справка о  пользователе  недр согласно

приложению.

Государственная пошлина за выдачу лицензии оплачена _____________________

                                                    (дата оплаты и номер

                                                    платежного поручения)

Размер разового платежа, установленный по результатам  аукциона  в  сумме

_______________________________, оплачен ________________________________

                               (дата оплаты и номер платежного поручения)

Руководитель ____________________ _________________ /__________________/

М.П.             (должность)          (подпись)    (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20____ г.