Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                              АНКЕТА

          субъекта малого и среднего предпринимательства

1. Сведения о СМСП:

наименование СМСП в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

ИНН

КПП

дата государственной регистрации

2. Адрес СМСП (места жительства для индивидуального предпринимателя):

юридический:

фактический:

город

город

улица

улица

N дома

N квартиры

N дома

N квартиры

3. Банковские реквизиты*:

р/с

в банке

к/с

БИК

4. Сведения о руководителе:

должность

Ф.И.О. (полностью)

телефон:

e-mail:

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)

Доля доходов в выручке (%)

______________________________

* Указываются  банковские  реквизиты  счета,  на   который   СМСП   будет

перечислена субсидия в случае определения его получателем государственной

поддержки.

                     Экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года
		20__ год	20__ год	20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Объем платежей, уплаченных в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации	тыс. рублей
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: зданий и сооружений оборудования нематериальных активов	тыс. рублей
Численность работников на конец периода	человек

Подтверждаю   соответствие  статье 4  Федерального  закона  от 24.07.2007

N 209-ФЗ и гарантирую  достоверность  представленных  сведений,  а  также

подтверждаю, что не являюсь СМСП, указанным  в  частях 3, 4 и 5 статьи 14

Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ, и не включен  в  утвержденный

Минпромторгом России   перечень   организаций   народных   художественных

промыслов, поддержка которых осуществляется за счет средств  федерального

бюджета в соответствии  со  статьей 4 Федерального закона  от  06.01.1999

N 7-ФЗ "О народных художественных промыслах".

Руководитель СМСП                    подпись                    Ф.И.О.

М.П.

"___" ___________ 20___ года