Приложение N 1. Анкета-заявка на участие в областном конкурсе на разработку проекта памятника "Оружие Победы - пистолет-пулемет Шпагина"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению

                           АНКЕТА-ЗАЯВКА

   на участие в областном конкурсе на разработку проекта памятника

             "Оружие Победы - пистолет-пулемет Шпагина"

Индивидуальный шифр участника ___________________________________________

Ф.И.О. участника ________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _____________________________ Факс ______________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспортные данные: серия ____________________ N _________________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____

ИНН _____________________________________________________________________

Реквизиты документа об образовании: наименование документа ______________

серия/номер ________________________ дата выдачи ___________ наименование

образовательного учреждения _____________________________________________

Квалификация по документу об образовании ________________________________

Специальность по документу об образовании _______________________________

Место работы ____________________________________________________________

Рабочий телефон _________________________________________________________

                            Оборотная сторона анкеты-заявки

Прошу считать настоящую анкету-заявку   моим   согласием   на   обработку

персональных данных. Согласие дается  департаменту   культуры   Кировской

области, расположенному по адресу: г. Киров, ул. Карла Либкнехта,  д. 69,

на  обработку   моих   персональных   данных,   указанных   в   настоящей

анкете-заявке, в целях:

оценки соответствия моей   кандидатуры   требованиям,   предъявляемым   к

участникам областного конкурса на разработку проекта  памятника   "Оружие

Победы - пистолет-пулемет Шпагина";

учета меня в качестве участника, а в случае признания меня победителем  -

также и в качестве победителя областного конкурса на  разработку  проекта

памятника "Оружие Победы - пистолет-пулемет Шпагина".

При этом даю согласие  на   совершение   следующих   действий   с   моими

персональными данными (как   с   использованием   средств   автоматизации

(автоматизированная обработка), так   и   без   использования   указанных

средств):

представление персональных данных на рассмотрение  членов   комиссии   по

проведению областного конкурса на разработку проекта  памятника   "Оружие

Победы - пистолет-пулемет Шпагина";

указание персональных данных в протоколе заседания комиссии по проведению

областного конкурса на разработку проекта  памятника   "Оружие   Победы -

пистолет-пулемет Шпагина";

сообщение моей фамилии, имени, отчества, а также места  моей   работы   и

должности неопределенному кругу лиц в устной или письменной форме, в  том

числе путем размещения информации  в   информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет", если такое сообщение связано с моим участием в конкурсе;

хранение персональных данных;

уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента его отзыва.

Отзыв настоящего согласия может  быть   осуществлен   посредством   моего

письменного заявления об отзыве в адрес департамента культуры   Кировской

области.

Использование конкурсных материалов организатором конкурса осуществляется

в соответствии с действующим законодательством.

Приложение: копия документа об образовании.

Дата __________________

Подпись _______________