Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                    В КОГКУ "УСЗН в городе Кирове"

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения ______________________,

                                    телефон ____________________________,

                                    паспорт серии ______ N _____________,

                                    дата выдачи ________________________,

                                    кем выдан ___________________________

                                  Заявление

Прошу назначить  мне  социальную  выплату  в  виде  ежемесячной  денежной

компенсации на приобретение продуктов питания.

Ежемесячная денежная компенсация на приобретение продуктов питания  ранее

назначалась (не назначалась)(нужное подчеркнуть).

За    достоверность    представленных    документов   несу   персональную

ответственность.

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование)  в    целях    предоставления

ежемесячной денежной компенсации на приобретение продуктов питания.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)  об   уголовной   ответственности   за  мошенничество при

получении выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование документа)

"___" _________ 201__ г.             ____________/_____________________/

                                       (подпись)      (расшифровка)

            Расписка-уведомление(заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

            Расписка-уведомление(заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись